前立腺肥大症の手術療法は長年にわたり経尿道的前立腺切除術（TUR-Pと略します）が標準的方法でした。これは尿道に入れた内視鏡で見ながら，電気メスで前立腺肥大組織を少しずつ削って行くものです。比較的小さな前立腺肥大症には安全で有効な方法ですが、大きな前立腺肥大症には、出血が多くなる・低ナトリウム血症を起こすことがあるなどの理由により行いにくいという欠点がありました。したがって大きな前立腺肥大症に対しては開腹手術が行われることもありました。

これに対して、ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP、ホーレップと略します）は、内視鏡で見ながらレーザーを使って前立腺肥大組織をかたまりとしてくり抜くという新しい方法です。膀胱へ落ちたかたまりは、特殊な装置で細かくして尿道から体外へ取り出します。この手術では出血が比較的少なく、かつ低ナトリウム血症を起こすことがないため、従来は開腹手術で行っていたような大きな前立腺肥大症に対しても、より安全に行うことができます。また、入院期間も短縮することができます。当院でも2010年にホルミウムレーザー装置を導入し、同年末からこの手術を行っています。

ＴＵＲ−ＰとＨｏＬＥＰのイメージ図

　夜中などに突然左右どちらかの下腹部や腰部に激痛が出現し，血尿を伴う，というのが代表的な尿管結石の症状です．腎結石では無症状のことも多いのですが，大きさや症状に応じて処置が必要になります．尿路結石はこの20年間ほどで治療法が最も劇的に変化した疾患の一つでしょう．現在では開腹手術を必要とする症例はまれであり，ほとんどのケースが体外衝撃波（ESWL）・内視鏡により治療されています．

１）体外衝撃波による結石破砕術（ESWL）

特殊な装置で発生させたエネルギー波（衝撃波）を体外から結石に当て，結石を細かく砕いて尿と一緒に自然に排出させる治療法です．皮膚を切開することはありません．最近ではこの方法が尿路結石の治療の主流です．ほとんどの場合麻酔は必要なく，痛み止めのみで治療できます．従って原則として入院する必要はなく，外来で治療できます．大きな合併症はほとんどありません．

健康保険が適用され，健康保険で決められた1回の治療費は，ＥＳＷＬそのものは約２０万円です．それに付随した薬品などの費用とともに，それぞれのかたの負担率（１割，３割など）に応じて自己負担していただきます．しかし，同じ結石に対しては，２回目以降の治療ではＥＳＷＬの費用は頂けないことになっていますので，２回目からは自己負担はずっと少なくなります．

当院では1996年からESWLの装置を導入し，年間数百件の治療が行われています．

２）内視鏡による結石治療

上記のESWLで治療困難なケースでは内視鏡により治療が行われます．中−下部の尿管結石では経尿道的に，腎結石には経皮的（皮膚と腎臓に穴をあけて内視鏡を挿入する）に治療が行われます．腰椎麻酔や全身麻酔が必要となりますので，入院治療となります．当院では，主に経尿道的治療（腰椎麻酔）が年間数十件行われています．

　中年以上の男性では比較的頻度の高い疾患であり，前立腺が膀胱の出口で大きくなって尿の流れをさまたげ，尿が出にくい・尿の回数が多いなどの症状を起こします．癌とは違って良性の疾患ですが，放置すると，膀胱がぱんぱんになっても全く排尿できない（尿閉といいます）・腎臓の機能に悪影響が出るなどの障害の原因となることがあります．したがって，ある程度症状の強いケースには治療が必要となりますが，前立腺の大きさと症状の強さが必ずしも一致するとは限りません．

内服薬による治療は，膀胱の出口をゆるめて尿の通りを良くする薬（α１−ブロッカーといいます）が中心で，これに頻尿を改善する薬，生薬系の薬などを併用します．また，大きくなった前立腺を小さくする作用があると言われている薬も登場しており，一部の方には効果が期待できます．

薬による治療では効果が十分でない方，また上記の尿閉を起こした方などには，手術による治療が行われます．手術の方法は，1980年頃に開腹手術に代わって内視鏡による手術（経尿道的電気切除術；TUR−Pと略します）が登場し，それ以来長い間この「ＴＵＲ−Ｐ」が標準的手術として行われて来ました．その間，「高温度治療（いわゆる温熱療法）」などいくつかの新しい治療法が紹介されましたが，ＴＵＲ−Ｐに勝るものではありませんでした．しかし，2005年頃から同じ内視鏡手術でも「ホルミウム」というレーザーを用いて前立腺をくり抜く手術（「核出術」といいます）が行われるようになりました．この方法はＴＵＲ−Ｐに比較していくつかの点で優れており，しだいにＴＵＲ−Ｐにとって代わって前立腺肥大症に対する標準的手術となりつつあります．当院では2010年にこのホルミウムレーザー装置を導入して手術を行っています．

 詳しくは「ホルミウムレーザー前立腺核出術について」をご覧ください

１）腎臓癌

  腎臓の中でも尿が作られる場所の“尿細管”の細胞から発生します．腫瘍が大きくなるまで症状が現れにくく，最近では無症状のうちに超音波やCT検査で偶然発見されることがほとんどです．従って小さな腫瘍（いわゆる初期）のことが多く，近年では手術の侵襲を小さくする努力がなされています．当院では，腫瘍の状態に応じて?悪い部分のみを切除する部分切除，?片側の腎臓全体を切除する腎摘除術（腹腔鏡または開腹）が行われています．

２）尿路上皮癌（腎盂癌，尿管癌，膀胱癌）

  作られた尿を集め，運ぶ経路から発生する腫瘍です．突然の血尿で発症することが多く，中年以上の方の，痛みを伴わない肉眼的血尿（目で見て尿が赤い）は要注意です．病状に応じて，内視鏡による治療や開腹による手術が行われます．膀胱を全部摘出する場合は尿の道を作りかえる必要があります（尿路変更）が，これにも尿をお腹から出したり元の尿道から出るようにするなど，いくつかの方法があります．

３）前立腺癌

  近年著しく増加する傾向のある病気です．尿が出にくい・尿の回数が多いなど，前立腺肥大症と同じような症状の出る可能性がありますが，自覚症状のない初期の段階でも，血液の中のPSA（前立腺特異抗原）というマーカーの値を調べることによりある程度診断が可能です．

  治療は病状に応じて手術療法・放射線療法・ホルモン療法やそれらの組み合わせが選択されます．そして，それぞれの治療法には長所・短所があります．治療の選択肢が比較的多いので，ドクターと患者さん・ご家族との間で十分に話し合った上で治療法が決定されます．

報告によっては成人女性の50％以上に何らかの尿もれを認めるといわれています．もちろん治療の対象となるケースはそれよりも少ないのですが，多くの女性が尿もれに悩んでおられることは確かです．尿もれのタイプにはいくつかあり，それぞれのタイプにより治療法が異なります．内服薬が有効な場合もあれば手術療法が有効な場合もあり，また内服薬でも全く作用の異なる薬剤が有効のことがあります．従って，失禁のタイプや程度を正しく判定することが非常に重要であり，いくつかの検査を行った上で治療方針が決定されます．腹圧性尿失禁に対する手術療法では，“TVT”という新しい方法が安定した成績を示しており，当院でも施行されています．

脊髄損傷，脳血管障害，糖尿病，骨盤内手術など，膀胱を動かす自律神経の異常を引き起こす病気は数多くあります．そして，これらの方々の排尿の管理がうまくできているかどうかは生活の質に大きく影響します．排尿のコントロールには，内服薬の使用・間歇的自己導尿・尿道留置カテーテルなど，多くの方法がありますが，個々のケースの状況に応じた排尿管理が必要となります．当院では患者さんの病状や環境・ご家族のご都合などを十分考慮し，最適な排尿管理ができるよう努力しています．

子供が欲しくても子供のできないカップルの2分の1は男性に原因があるといわれています．精液検査で精子の数が少ない，精子がいない，運動率が低いなどの異常を認めるケースのうち，大部分は原因不明（いわゆる特発性）でありこれらは根本的な治療が困難です．しかし，手術による改善が期待できる場合もあります．それは，精巣（睾丸）の近くの静脈が拡張し血液が停滞する“精索静脈瘤”と，精子の通り道がつまる“閉塞性無精子症”です．これらに対して手術を行い，精液所見が改善したり自然妊娠が可能となる場合があります．当院では男性不妊症の方々にも適切な検査・治療を提供しています．

血液中のPSAを測定することにより，前立腺がんを発見する助けとすることができます。
　しかし、この検査を受けることが検査を受けたすべての方の利益となるか否かについては、未だにはっきりした結論が出ていないのが現状です。
　この検査を受けられる方は以下の事柄を知っておいてください。

1． PSA検査を受けることにより得られる利益
　1） 前立腺がんが進行がんとなる前に（早期に）発見することができ　ます。進行前立腺がんでは治療法が限定され、この病気により死亡する確率が高くなるので、早期発見と早期治療により将来の前立腺がんによる死を避けることができる可能性があります。

2． PSA検査を受けることにより被る不利益
　1） PSAでがんが疑われた場合、診断を確定するためには前立腺の組織検査（生検）が必要です。これは発熱、直腸出血、血尿、血精液症などの合併症の可能性があり、身体に負担のある検査です。
　2） たとえ生検を行ってもがんが見逃されることがあり、生検でがんが見つからなくても完全に安心はできません。
　3） 生検で見つかったがんには、将来進行しない、つまり治療を必要としないがんが10％程度含まれます。したがって、結果として不必要な治療を受けることになる可能性があります（ただし、将来進行するか否かを正確に見分けることは現状では困難）。
　4） PSA検査で陽性の結果が出ても60−70％はがんではなく、PSA検査はがんがなくても陽性となることが多い検査です。この場合、結果として不必要な精密検査を受けることになり、がんかも知れないという不必要な不安を持つことになります。
　5） まれにPSAの上昇しない前立腺がんがあり、PSA検査を継続して受けてもがんが見逃されることがあります。

（出典：日本泌尿器科学会編　前立腺がん検診ガイドライン　2008年版）

1）骨盤臓器脱とは：

女性の膀胱や子宮が膣内を下降して膣の外に出て来る状態の総称ですが、膣に隣接した様々な臓器が膣壁をかぶって突出して来ます。脱出して来る臓器に応じて子宮脱、膀胱瘤、直腸瘤などがあります。骨盤の底を支える組織（筋膜、筋肉、結合組織など）が弱くなって弛緩することにより起こります。

2）骨盤臓器脱の症状：

外陰部に何かがある感じ（違和感や下垂感）を始め、子宮を支える組織が牽引されることによる下腹部痛や腰痛、脱出した組織が炎症を起こすことによる出血などが主なものです。また膀胱の動きが制限されることにより、尿が出にくい、尿の回数が多い、尿が漏れるなど、排尿に関連する症状を伴うこともあります。従って、婦人科だけでなく泌尿器科でも取り扱われることの多い疾患です。良性（命にかかわるものではい）ではありますが、QOL（生活の質）への影響が大きい疾患です。

3）骨盤臓器脱の治療：

根本的治療は手術による修復です。女性ホルモン補充やペッサリー挿入などの手術以外の方法もありますが、効果は低いといわれています。手術の方法には種々のものがありますが、簡便で効果が高い方法として、我が国では経腟的に（膣からの操作で）人工的なメッシュを埋め込んで支えとする方法（TVM；Tensio-free Vaginal Mesh）が広く行われて来ました。しかし、この方法はメッシュに関連する合併症の多さから欧米では行われなくなり、日本でも（日本では合併症の頻度は低いものの）行いにくくなっています。
　　 TVMに代わって低侵襲かつ有効な方法として注目されているのが腹腔鏡下仙骨膣固定術（LSC；Laparoscopic Sacrocolpopexy）です。これはおなかの中から膣の前後にメッシュをあてて固定するもので、効果が高く、膣を切開しないため術後の行動制限が少なく、メッシュに関連する合併症が少ないなどの特長があります。さらに腹腔鏡で行うことにより、皮膚切開を小さくできるだけでなく、骨盤の奥の操作が行いやすいというメリットがあります。多くの良い点がある手術法ですが、欠点は手術時間が比較的長いということです。
当院泌尿器科では女性骨盤臓器脱の治療法として、このLSCを2019年から行っています。上記のような症状でお悩みの方は、担当の医師に一度ご相談ください。

１．切迫性尿失禁

１）切迫性尿失禁とは
おしっこに行きたいと感じたら我慢できない、トイレに着くまでに漏れてしまうというものです。）膀胱が過敏になっている状態と言えます。加齢とともに生じて来ることが多いのですが、膀胱炎、前立腺肥大症、脳血管障害（脳こうそくや脳出血）、脊髄疾患などに伴って起ることもあります。

２）切迫性尿失禁の治療
原因となる病気の治療とともに、尿失禁を改善する薬剤（抗コリン作用を持つ）が使用されることが多いです。

２．腹圧性尿失禁
１）腹圧性尿失禁とは
くしゃみをする･重いものを持つなど、おなかに力が入った時に尿が漏れてしまう、というのが腹圧性尿失禁です。これは主に骨盤の底を支える筋肉（骨盤底筋）の力が弱くなることにより生ずると言われていますが、簡単に言えば膀胱の出口を締める筋肉（括約筋）がゆるんだ状態です。膀胱の過敏状態がなくても起こります。

２）女性の腹圧性尿失禁の治療について
主に3通りの方法があります。
?骨盤底筋体操
弱くなった骨盤底の筋肉を鍛えるものです。おならを我慢するように肛門をぎゅっと締めるだけの簡単なものです。１回に5秒間締め続け、これを１日何十回か繰り返します。もちろん即効性はありませんが、長い目で見ると有効な方法です。
?尿失禁改善剤（内服）
主に抗コリン作用を持つ薬剤です。何種類かの薬剤が知られていますが、膀胱の収縮を起こす筋肉（膀胱平滑筋）の力を弱める働きがあります。副作用として唾液の減少（口渇）、腸管の運動抑制（便秘）、排尿困難、眼圧上昇（緑内障の悪化）などがあります。
?手術療法
尿が尿道を通る時の抵抗を大きくして尿漏れを止める方法です。上記の2つの方法で効果が得られない場合や、漏れる量が多い場合には手術療法が考慮されます。手術をするべきかどうかは、漏れの量を調べる（パッドテスト）、排尿の勢いや残尿量を調べる（尿流量測定）、膀胱の形態を詳しく調べる（膀胱造影）などを行って決定されます。手術の方法は、最近では人工的なメッシュを埋め込んで尿道をハンモックのように支えることにより尿道の抵抗を大きくする方法（スリング手術）が主流です。細かな手技の違いにより2種類の方法がありますが（TVT手術、TVT−O手術）、当院では2002年からTVT手術を行っています。

ＴＶＴ（Tension-free Vaginal Tape）手術について
女性の腹圧性尿失禁の代表的な手術療法です。ポリプロピレンで編まれた特殊なメッシュのテープで尿道を支え、尿道の抵抗を増加させて尿漏れを止める方法です。従来の方法に比較して手術手技が簡単で短時間ですみ、入院も短期間であり、効果も高く、再発や合併症の頻度の少ない優れた方法です。前記のTVT‐O手術とテープを通す経路が若干異なりますが、成績には大きな違いはないと言われています。

麻酔は当院ではサドルブロックで行っています。サドルブロックとは腰椎麻酔の一種で、外陰部付近の痛みを確実に除去できます。下腹部（恥骨上縁）に2ヶ所、膣に1箇所それぞれ長さ約１?の切開を加えて行います。手術時間は30分から1時間程度で、入院期間は3日から1週間程度です。80％以上の方で尿漏れが消失し、合併症としては低頻度ながら膀胱損傷、骨盤内出血、メッシュによる炎症などの可能性があります。

腹圧性尿失禁に対するＴＶＴ手術

▲専用の針とメッシュ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　▲手術のイメージ

GYNECARE TVTTM Tension-Free Support for Incontinence, c ETHICON, INC. 許諾を得て複製．

過活動膀胱（Overactive Bladder, OAB）：頻尿・尿失禁に対する新しい概念

■ 過活動膀胱とは？
おしっこが我慢しにくい、中に何回もトイレに起きる、トイレに走って行かないと漏れてしまう・・・など、おしっこが“出すぎて困る”ことで悩んでおられる方はいらっしゃいませんか？“年のせい”とあきらめてはいませんか？
このような症状を示す方々を“過活動膀胱”と呼び、積極的に治療をして行こうという考え方が、ここ数年のあいだに広く認められて来ました。
“過活動膀胱”とは、最近新しく国際的に認められた概念ですが、簡単に言えば、膀胱が過敏になって尿を我慢しにくくなっている状態、ということになります。しかし、新たに発見された新しい病気という意味ではなく、これまで多少混乱していた考え方を、わかりやすくまとめたようなものです。そして、診断をつけるためには主に自覚症状を参考とし、煩雑な専門的検査を省いてもよいということになったのです。

■ 過活動膀胱の症状は？
（1） 尿意切迫感（尿をしたくなる感じを急に強く感じ、我慢しにくい）が週に１１回以上ある。
（2） 頻尿（尿の回数が多い）：下記の?または?がある。
? 朝起きてから寝るまでに８回以上
? 夜床についてから朝起きるまでに１回以上
（3） 切迫性尿失禁（尿をしたくなると我慢できず、トイレに行くまでに漏れてしまう）がある。
これらのうち、（1）の尿意切迫感は必須の症状です。（2）の頻尿も伴うことが多く、（3）の切迫性尿失禁を伴うこともあります。つまり、排尿を我慢しにくく、回数が多かったり間に合わずに漏れることもある状態、ということになります。ただし、同じような症状を示す別の原因（感染、腫瘍、結石など）がある場合は除外しなくてはいけません。

■ 過活動膀胱の頻度は？
ある調査によれば、４０歳以上の男女の１２％が過活動膀胱と診断され、この割合だと、日本全国の患者数は実に８００万人以上にのぼるとされています。非常に多くの方が同様の症状で困っておられることになります。世界的にも同じような傾向であり、欧米ではさらに頻度は高いといわれています。

■ 過活動膀胱の診断は？
主に自覚症状で診断しますので、簡単な問診を受けたり問診票に記入するだけである程度診断がつきます。しかし、上記のような感染・結石などを除外する必要がありますし、症状が似ていても原因は全く異なることもあり、注意が必要です（例えば、もともと尿が出にくくて残尿が多いために排尿回数が増える、など）。診断にはやはり専門的な知識が必要とされます。

■ 過活動膀胱の治療は？
主に抗コリン剤（膀胱の勝手な収縮を抑える薬）という飲み薬で行われ、最近になり新しい薬剤もいくつか発売されました。効果にはもちろん個人差がありますが、きちんと治療を受ければ、症状はかなり改善されるという期待が持てます。ただし、同じような症状でも全く別の治療が必要なこともあります。おしっこが近い、我慢しにくいという症状でお悩みの方は、一度専門医（泌尿器科）の診察を受けられることをお勧めいたします。

＜参考＞　過活動膀胱のスクリーニング問診票
以下のような症状がありますか？
　　□ 尿をする回数が多い。
　　□ 急に尿がしたくなって、我慢が難しいことがある。
　　□ 我慢できずに尿を漏らすことがある。
これらの症状が1つ以上ある方は、過活動膀胱の可能性があります。


参考文献：過活動膀胱診療ガイドライン
（日本排尿機能学会　過活動膀胱ガイドライン作成委員会、2005年）