地域医療連携

尾道市では、尾道市立市民病院をはじめとする病院と開業医の主治医機能を軸として多職種協働を実現し、包括的な連携体制をつくりあげています。治療のみならず、在宅ケア、リハビリテーション、福祉・介護のすべてを含む地域包括医療を実現しています。その要となっているのが「ケアカンファレンス」です。退院前に病院主治医、看護師と在宅主治医、ケアマネジャー、訪問看護ステーション看護師、福祉・介護関係者、薬剤師、栄養士、そして患者さん本人やご家族が一つのテーブルで情報を共有し、治療やケアをシームレスに繋げていきます。効率的(30分以内)に必要が生じたらすぐに集まって話し合うというのが特徴です。

私達は、患者・家族の身体的・心理的・社会的・経済的問題のニーズに焦点を当て個別的で細やかな面談を実践しています。 地域の医療機関との連携を大切にし、院内各専門職間のチームワークの構築と円滑なコミュニケーションのもとに、安心できる退院支援に向けて日々取り組んでいます。また、相談窓口では、常に笑顔と思いやりをもって全力で対応しています。

当院地域医療連携部は、地域医療連携室・在宅療養支援室・入院支援センターの3つのブースが一つになった部署です。平成14年10月に「地域医療連携室」が発足して14年目を迎えます。また平成26年4月から「入院支援センター」が新しく開設され、更に平成28年4月から「在宅療養支援室」も開設となり地域医療連携部として現在活動しています。
活動内容については、以下でご紹介していきます。

患者さんがスムーズに当院で検査や治療が受けていただくため、「紹介状」を持参される窓口として設置しております。また地域の医療機関や福祉施設等と連携を密にし、退院後、患者さんに適した看護・介護ケアの提供ができるようにサポートしています。

平成28年4月から在宅療養支援室を設置しました。看護師3名を配置し住み慣れた地域や在宅に安心して一日でも早く退院できるように入院後早期に患者さんやご家族と相談できる体制を整備しています。入院後7日以内に退院に向けたカンファレンスをしています。

患者さんが予約で入院される場合や、即日入院となる場合に、入院前のオリエンテーションや高額医療制度の説明、また患者さんの情報収集を行い、当院多職種スタッフと共有しています。

当院の地域医療連携室は、現在、看護師4名MSW2名(1名休暇中)事務員3名の計8名となりました。地域医療の中核病院として様々な連携業務を担っています。優しく、明るく、思いやりのある対応を心がけ、皆様のお役に立てるように一生懸命頑張っています。

主な業務内容は次の通りです。

  1. 紹介患者さんの受付業務とご案内
  2. 地域医療機関等への紹介依頼・予約
  3. 入院患者さんの退院支援
  4. 患者さんの医療・福祉相談
  5. 地域医療機関・施設等の連絡調査
  6. 広報活動
  7. 地域医療支援病院としての活動
    (共同診療支援・講演教育活動の支援など)
  8. 地域医療連携パスの開発、推進、評価

「患者サポート体制」相談窓口を設置しています。何でもお気軽にご相談ください。

グラフはクリックで拡大表示します。



私たちが特に力を入れているのは退院支援です。
尾道市の高齢化率は33%を越えすでに超高齢社会に突入しています。1人暮らしの高齢者の増加や平均在院日数の短縮化により、入院患者さんの抱える問題は深刻です。私たち退院調整部門は在宅療養支援室と協力し、入院の早期から患者さんの相談に関わり、人工呼吸器など高度医療機器を装着した患者さんや、癌の終末期でも安心して安全に、そして痛みのない在宅医療が継続できるよう支援します。
そのために、入院後一週間以内に入院時カンファレンスを実践することや、多施設・多職種による退院前ケアカンファレンスを積極的に開催するなど、急性期病院から在宅へと切れ目のない、質の高い、適切な医療福祉サービスが提供できるように支援しています。平成27年度は、退院前ケアカンファレンス320件開催しました。
在宅介護が困難な事例では、転院先病院の紹介なども行いますので、ご相談にお越しください。
その他、乳幼児や障害をお持ちの方への保健・福祉制度に関する相談や地域の関係機関との連携、病気やけがをされたことで今後の社会生活に不安がある方への総合相談(生活費や医療費、社会保障制度、復職、就労支援など)にも対応しております。入院・外来は問いませんので、お気軽にご相談ください。

患者さんの情報を共有し、どこの医療機関においても、同じ質の医療が中断されることなく継続して提供されることを目的に「地域医療連携パス」が開発されました。
現在、大腿頚部転子部骨折・脳卒中・心筋こうそく・糖尿病・がんが尾道市内共通の内容で使用中し、転院時には紹介先医療機関に届けています。
当院では、平成27年度計372件のパスを運用しました。連携室では、他の医療機関と共に新しいパスの開発に関する調整や運用方法の取り決め、実施状況の統計などに関わります。

当HPに使用している写真は、撮影者・対象共に使用許可を得て掲載しております。

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